Çocuklarda vezikoüreteral reflü (VUR): dereceler, tedavi

Reflü nedir?

Normalde idrar böbrekten üreter yoluyla mesaneye tek yönde akar. Üreter mesane duvarına eğik olarak girer, son kısmı da mukozanın altında bir tünel (submukozal tünel) oluşturur. Mesane doldukça bu kısım sıkışır ve kapak görevi görür. Submukozal tünel kısa ya da duvar zayıf olduğunda idrar geriye, böbreğe doğru kaçar. Buna vezikoüreteral reflü (VUR) denir.

Reflünün kendisi ağrı yapmaz. Sorun şudur: mesaneye ulaşan mikroplar idrarla birlikte böbreğe çıkabilir ve ateşli böbrek enfeksiyonuna (piyelonefrit) yol açabilir. Tekrarlayan enfeksiyonlar böbrekte skar (kalıcı iz) bırakabilir.

İdrar yolu enfeksiyonu geçirmiş çocukların yaşa bağlı olarak %30–50’sinde reflü saptanır.

Dereceler

Reflü, İSUG’da görülen dereceye göre beş gruba ayrılır:

Derece	Ne görülür
I	İdrar yalnızca üretere geri kaçar, böbreğe ulaşmaz
II	Böbrek pelvisine ulaşır, genişleme yoktur
III	Böbrek pelvisi ve üreter hafif ya da orta derecede genişler
IV	Orta dereceli genişleme, kalikslerin şekli bozulmaya başlar
V	Ağır genişleme, üreter kıvrımlı, kalikslerin şekli kaybolmuş

Derece yükseldikçe kendiliğinden düzelme olasılığı azalır, böbrek skarı riski artar.

Nedenleri

Primer reflü. Üreterin mesane duvarındaki submukozal kısmının doğuştan kısa olması. En sık görülen tiptir. Ailesel yatkınlık vardır.
Sekonder reflü. Mesanedeki basıncın yüksek olmasına bağlı gelişir: posterior üretral valv, nörojenik mesane, ağır mesane-bağırsak disfonksiyonu.

Nasıl fark edilir?

gebelikte ya da doğumdan sonra ultrasonda hidronefroz görülür,
çocuk ateşli bir idrar yolu enfeksiyonu geçirir,
ailede reflü olduğu için kontrol edilir.

Tanıyı doğrulayan temel tetkik İSUG, yani işeme sistoüretrografisidir. Böbrekte skar olup olmadığını görmek için DMSA sintigrafisi yapılır.

Tedavi

Tedavinin amacı reflüyü ne pahasına olursa olsun ortadan kaldırmak değil, ateşli enfeksiyonları ve yeni böbrek skarlarını önlemektir. Bu yüzden her çocuk için plan kişiye özeldir.

Tuvalet alışkanlıkları ve kabızlık

Gündüz idrarı tutmak, tuvaleti ertelemek ve kabızlık reflüyü ağırlaştırır ve enfeksiyona zemin hazırlar. Bunların tedavisi bazen tek başına enfeksiyonları durdurur. Ayrıntılı bilgi: mesane-bağırsak disfonksiyonu.

Antibiyotik profilaksisi

Günde bir kez, akşamları düşük dozda antibiyotik verilir. Özellikle bebeklerde ve yüksek dereceli reflüde ateşli enfeksiyonların sayısını azaltır. Büyük bir çalışmada (RIVUR) profilaksi tekrarlayan enfeksiyon riskini belirgin şekilde azaltmış, ancak böbrek skarı oluşumunu azaltmamıştır.

İzlem

Hafif reflüsü olan ve enfeksiyon geçirmeyen çocuklarda profilaksi vermeden izlem de mümkündür. Bu durumda ebeveynler, ateş olduğunda hemen idrar tahlili yaptırmaları gerektiğini bilmelidir.

Cerrahi tedavi

Cerrahi tedavi şu durumlarda gündeme gelir: profilaksiye rağmen ateşli enfeksiyonlar tekrarlıyorsa, yeni böbrek skarı oluşuyorsa, yüksek dereceli reflü çocuk büyüdükçe düzelmiyorsa.

Endoskopik enjeksiyon. Sistoskopla üreter ağzının altına özel bir jel enjekte edilir. Kesi yoktur, çocuk çoğu zaman aynı gün eve gider. Tek enjeksiyondan sonra başarı, reflünün derecesine göre yaklaşık %50–80’dir.
Üreterin mesaneye yeniden yerleştirilmesi (reimplantasyon). Açık, laparoskopik ya da robotik yöntemle üreter için mesane mukozasının altında uzun bir tünel (submukozal tünel) oluşturulur. Açık ameliyatta başarı yaklaşık %92–98’dir; laparoskopik ve robotik yöntemlerin sonuçları hasta seçimine, tekniğe ve merkezin deneyimine göre değişir.

Ne zaman acile başvurulmalı?

Aşağıdakilerden biri varsa bir sonraki randevuyu beklemeyin: doktorunuzu arayın veya en yakın acil servise gidin.

38 °C ve üzeri ateş, özellikle başka bir nedeni yoksa

Kusma, antibiyotiği içememe

Bebekte halsizlik, beslenmeyi reddetme

Yan ya da bel ağrısıyla birlikte ateş

Acil durumda 112’yi arayın (Azerbaycan’da 103)

Muayenede neler yapılır?

Geçirilen enfeksiyonlar, bunların ateşli olup olmadığı ve idrar kültürü sonuçları öğrenilir.

Tuvalet alışkanlıkları ve kabızlık sorulur, gerekirse işeme günlüğü verilir.

İSUG ile reflünün derecesi, DMSA sintigrafisi ile böbrekte skar olup olmadığı değerlendirilir.

İzlem, antibiyotik profilaksisi, endoskopik enjeksiyon ya da ameliyat seçenekleri aileyle birlikte konuşulur.

WhatsApp ile randevu alınÇocuk Ürolojisi Merkezi, Badam Medical Center, Bakü

Sık sorulan sorular

Reflüsü olan çocuk sürekli antibiyotik mi kullanmalı?

Her çocuk değil. Profilaksi başlıca küçük yaşta, yüksek dereceli reflüde ve enfeksiyonları tekrarlayan çocuklarda önerilir. Süresi çocuğun yaşına, tuvalet alışkanlıklarına ve reflünün seyrine göre belirlenir.

Endoskopik enjeksiyon mu, açık ameliyat mı?

Endoskopik enjeksiyon kesi gerektirmeyen, 20–30 dakikalık bir işlemdir; ancak başarısı reflünün derecesine bağlıdır ve bazen tekrarlanması gerekir. Açık ameliyatın başarısı yaklaşık %92–98'dir, robotik yöntemin sonuçları ise merkezin deneyimine göre daha değişkendir; her iki yöntem de daha büyük bir girişimdir. Seçim çocuğun durumuna göre yapılır.

Kardeşi reflülü olan çocuğun da kontrol edilmesi gerekir mi?

Reflü bazı ailelerde daha sık görülür. Kardeşlerde genellikle böbrek ultrasonu yapılır, ateşli enfeksiyon olursa daha ayrıntılı tetkik edilir.

Bu sayfa bilgilendirme amaçlıdır. Çocuğunuzun tedavisine muayeneden sonra doktorunuzla birlikte karar verilir.

Vezikoüreteral reflü (VUR): idrarın böbreğe geri kaçması